Prvý lekár

Tonzilektómia je častá a ľahko vykonateľná operácia, ale môže byť aj príčinou smrteľného krvácania. Každý chirurg by mal byť oboznámený s liečbou tejto ťažkej komplikácie.

Je známe, že prívod krvi do mandlí pochádza z troch zdrojov: lingválne a dolné hltanové tepny; kolaterálne vetvy vonkajších karotických a palatálnych (horných a dolných) artérií; vetvy vnútornej čeľustnej artérie, jedna z dvoch koncových tepien, vonkajšia karotída.

Krvácanie po odstránení mandlí sa zvyčajne zastaví kvôli tamponáde tonzilného lôžka počas 5-10 minút. V niektorých prípadoch je možné zachytiť a naviazať odvzdušňovaciu nádobu s tenkým závitom.

Stáva sa tiež (našťastie veľmi zriedka), že škoda je arteriálna vetva veľkého kalibru alebo vedľajšia nádoba vychádzajúca z vonkajšej krčnej tepny a umiestnená atypicky priamo za amygdala. V takýchto prípadoch nie je zachytenie a upnutie cievy možné v dôsledku bohatého krvácania, ktoré bráni chirurgovi správne aplikovať hemostatickú svorku.

Dve klinické pozorovania ilustrujú núdzovú liečbu závažného krvácania po tonzilektómii.

Poškodenie vnútornej karotickej artérie tonzilektómiou. Je známe, že vnútorná karotická artéria spočiatku bola umiestnená smerom von od vonkajšej karotickej artérie a len vtedy, keď sa blíži k základni lebky, skutočne sa stáva vnútornou. Zvyčajne je vnútorná karotická artéria priamočiara, ale môže byť trochu zakrivená, vytvárajúca krivky, ktorých počet, smer a dĺžka sa značne líšia. Jedna z týchto ohybov môže ležať priamo na vonkajšom povrchu mandle a počas tonzilektómie môže byť poškodená vnútorná karotická artéria. Situácia, ktorá vznikla v takomto prípade je mimoriadne závažná, pretože v 85% prípadov vedie ligácia vnútornej karotickej artérie k hemiplegii a smrti. Pri týchto nehodách existujú dva chirurgické riešenia: obnovenie integrity artérie alebo progresívna ligácia vnútorných alebo spoločných karotických artérií. Na vykonanie operácie obnovy integrity vnútornej karotickej artérie je potrebný chirurgický tím so skúsenosťami s chirurgickými zákrokmi na cievach; polohu pacienta ležiacu; celková anestézia; hemostázy v mandlí pomocou ukazováka najmenej 2 hodiny

Technika obnovy integrity vnútornej karotickej artérie je nasledujúca. Vystavte vnútornú karotickú artériu a vytvorte dočasný vaskulárny skrat vo vnútri, potom obnovte celistvosť tepny pomocou bočného švu alebo náplasti. Vykonanie regeneračnej operácie je veľmi riskantné kvôli možnosti infekcie z amygdala lôžka, ktorá komunikuje s tkanivami obklopujúcimi tepnu.

Ďalším riešením je postupné stláčanie svorky (Gitsesku) na spoločnú karotídu s redukciou prietoku krvi v nej na polovicu pôvodnej úrovne. Úplné zastavenie prietoku krvi vo vnútornej karotickej artérii bez rizika cerebrálnej ischémie je možné najskôr po 3 dňoch. Zníženie prietoku krvi a v dôsledku toho krvný tlak vo vnútornej karotickej artérii môže od prvého dňa umožniť, aby sa hemostáza uskutočňovala pomocou lokálnej tamponády, ktorá potom bude pokračovať počas ďalších 3 dní, kým sa vnútorná karotická artéria neviaže.

Existujú prípady, keď minimálne poškodenie steny vnútornej karotickej artérie vedie k tvorbe jej aneuryzmy.

Aneuryzmy vnútornej karotickej artérie sa môžu vytvoriť v dôsledku poškodenia arteriálnej steny počas operácií mandlí. Aneuryzmy sa prejavujú hemiparéziou oblastí, ktorých inervácia sa vykonáva kraniálnymi nervami X, XI a XII.

Aneurysmálna taška zvyčajne siaha až k spodnej časti lebky. Protetikum alebo chirurgický zákrok bypassu po odstránení aneuryzmálneho vaku nie je možné vykonať, pretože zvyšný segment nezmenenej artérie, umiestnený nad aneuryzmou, je príliš malý.

Jediný spôsob liečby je zastavenie krvného obehu (po jeho predbežnom postupnom spomalení) v spoločnej karotickej artérii s následným zavedením hypertonického roztoku glukózy do aneuryzmálneho vaku.

Krvácanie po tonzilektómii

MA RYABOVA, OM Kolesnikov, E.E. GOT, pd Potapov

Prvá St. Petersburg State Medical University. Acad. IP Pavlova, 197022, Petrohrad, ul. Lev Tolstoy, 6-8

Ryabova Marina Andreevna - lekárka lekárskych vied, profesorka Otorinolaryngológie na klinike, tel. + 7-921-341-14-12, e-mail: [email protected]

Olga Kolesniková - kandidátka lekárskych vied, docentka katedry otorinolaryngológie na klinike, tel. + 7-921-752-45-78, e-mail: [email protected]

Benefit Ekaterina Evgenievna - klinická stážistka na Katedre otorinolaryngológie na klinike, tel. + 7-981-850-51-13, e-mail: [email protected]

Potapova Polina Dmitrievna - stážistka na Katedre otorinolaryngológie na klinike, tel. + 7-921-891-02-44, e-mail: [email protected]

Príspevok prezentuje výsledky retrospektívnej analýzy kazuistík 110 pacientov, ktorí podstúpili tonzilektómiu na Otorinolaryngologickej klinike PSPbGMU. ak. IP Pavlova na rok 2015 a prípady krvácania v počiatočnom období pooperačného obdobia. Zistilo sa, že teplotná odozva v pooperačnom období a fáza menštruačného cyklu sú rizikovými faktormi pre rozvoj sekundárneho krvácania.

Kľúčové slová: tonzilektómia, krvácanie.

Magister spoločenských vied RYABOVA, O.M. KOLESNIKOVA, E.E. POSOBILO, P.D. Potapov

Petrohradská štátna univerzita pomenovaná po Acad. I. P. Pavlov, 6-8 Tolstoy Str., Petrohrad, Ruská federácia, 197022

Krvácanie v ranom období po tonzilektómii: analýza hlavných príčin a predispozičných faktorov

Ryabova M.A. - D. Med. Sc., Profesor Otorinolaryngológie, tel. + 7-921-341-14-12, e-mail: [email protected]

Kolesnikova O.M. - Cand. Med. Sc., Docent Otorinolaryngológie, tel. + 7-921-752-45-78, e-mail: [email protected]

Posobilo E.E. - rezident Otorinolaryngológie, tel. + 7-981-850-51-13, e-mail: [email protected]

Potapova P.D. - stážista na Katedre otorinolaryngológie, tel. + 7-921-891-02-44, e-mail: [email protected]

Dostal zoznam 110 pacientov, ktorí dostali klinickú štúdiu. Pavlov v roku 2015 a prípady krvácania v skorom pooperačnom období. Ide o rizikové faktory sekundárneho krvácania.

Kľúčové slová: tonzilektómia, krvácanie.

Jednou z najhorších komplikácií tonzilektómie je krvácanie. Podľa metaanalýzy 341. publikácie týkajúcej sa krvácania po tonzilektómii, R. Krishna a jeho kolegovia hovoria, že krvácanie po tonzilektómii sa vyskytuje s frekvenciou 0,5-10% a 1 000 úmrtí u 20 000 pacientov [1]., Na druhej strane, A. Stevenson a spoluautori analyzovali výstupné údaje po tonzilektómii počas 26 rokov (od roku 1984 do roku 2010 v Daytone, USA) [2]. Podľa ich údajov boli epizódy krvácania po tonzilektómii hlásené u 33,7% pacientov. Zároveň analyzujúc príčiny úmrtí autori zistili, že krvácanie po tonzilektómii bolo najčastejšou príčinou úmrtia pacientov - v 54,2% prípadov. V iných prípadoch boli príčiny smrti po tonzilektómii hypoxické poruchy (18,1%), užívanie drog (16,7%), intraoperačné poruchy (6,9%) a infekčné komplikácie (4,2%) [2].

Podľa klasifikácie IB Soldatov rozlišuje primárne krvácanie, ku ktorému dochádza počas tonzilektómie, a sekundárne, v pooperačnom období. Sekundárne krvácanie môže byť skoré - prvý deň po operácii a neskoro - od 2 dní po operácii [3].

Príčiny krvácania po tonzilektómii, podľa AG. Davydovsky a spoluautori sú rozdelení na miestne a všeobecné [4]. Miestne príčiny môžu súvisieť s abnormalitami ciev; prítomnosť jaziev, adhézií; prítomnosť kŕčových žíl v dôsledku častých zápalových procesov; chirurgickej techniky. Najdôležitejšími bežnými príčinami krvácania po tonzilektómii sú podľa autorov ochorenia krvného systému spojené so zhoršenými mechanizmami zrážania krvi; vaskulárne ochorenia (organické a funkčné, ako sú angioneurózy); organické a funkčné poruchy životne dôležitých orgánov (srdce, pečeň, obličky); rôzne deficientné stavy (nedostatok vitamínu C, nedostatok vápnika atď.); zvýšená labilita nervového systému; menštruačného cyklu u žien; typ anestézie [4].

Podľa štúdie R. Howells, neskoré krvácanie sa zvyčajne pozoruje medzi 5 a 10 dňami po operácii [5]. Predpokladá sa, že pooperačné krvácanie, ku ktorému dochádza v prvých hodinách po operácii, je dôsledkom neadekvátnych chirurgických techník a hemostázy, zatiaľ čo neskoršie pooperačné krvácanie je dôsledkom uvoľňovania fibrínových filmov, čo závisí nielen od chirurgickej techniky odstraňovania mandlí, ale aj od radu chirurgických zákrokov. predisponujúce faktory v závislosti od samotného pacienta [6]. Infekcia mandlí mandlí v pooperačnom období po tonzilektómii môže viesť k ulcerácii cievnej steny a jej erózii, čo prispieva k vzniku neskorého krvácania [6, 7].

Intenzita krvácania po tonzilektómii má určitú variabilitu, ale v súčasnosti neexistuje jediná akceptovaná klasifikácia. Mnohí autori pod vedením Ch. Czarnetzki sa pokúsil štandardizovať a distribuovať všetky krvácania vyskytujúce sa po tonzilektómii do troch veľkých skupín. V prvej skupine autori navrhujú zahrnúť všetky epizódy krvácania zaznamenané iba anamnesticky, čo si vyžaduje opakovanú hospitalizáciu, ale počas hospitalizácie sa nepozorujú epizódy obnoveného krvácania. V druhej skupine - všetky epizódy krvácania, ktoré si vyžadujú opätovné hospitalizáciu a pri ktorých sa pozoruje krvácanie počas hospitalizácie, ale nevyžadujú žiadne núdzové operácie. Tretia skupina navrhuje zahrnúť všetky prípady, ktoré si vyžadujú núdzový reoperačný zákrok [8].

Aby sa minimalizovalo riziko krvácania po chirurgickom odstránení mandlí a starostlivej hemostáze, odporúča sa, aby sa tonzilektómia vykonávala v celkovej anestézii, zatiaľ čo leží pacient na operačnom stole [9, 10].

Podľa M.K. Kim a jej kolegovia, čím starší je pacient, tým vyššie je riziko krvácania po chirurgickom odstránení mandlí. Autori pripisujú tento vzťah skutočnosti, že táto skupina pacientov, na rozdiel od mladších pacientov, podstúpi tonzilektómiu po pomerne dlhom priebehu chronickej tonzilitídy a v takýchto situáciách prítomnosť adhézií v mandlích a paratonsilárnej oblasti vždy komplikuje alokáciu amygdaly intraoperatívne. [9]. Zistilo sa, že najväčšie riziko vzniku primárneho a sekundárneho krvácania by sa malo očakávať u pacientov vo veku 7 až 21 rokov a 49 až 54 rokov [4].

Dôležitú úlohu zohráva aj skúsenosť chirurga. U mladého chirurga s malou chirurgickou skúsenosťou sa krvácanie po tonzilektómii zistilo 1,9-krát častejšie ako u chirurga s významnejšou skúsenosťou [9, 4, 11].

Účinok liekov používaných v skorom pooperačnom období na frekvenciu sekundárneho krvácania sa dokázal. Intravenózne steroidy na zníženie pooperačnej bolesti a nauzey zvyšujú riziko pooperačného krvácania [13-16]. Použitie nesteroidných protizápalových liekov na kontrolu pooperačnej bolesti nezvyšuje riziko pooperačného krvácania [9].

Podľa niektorých autorov je krvácanie po tonzilektómii častejšie u mužov ako u žien [4, 7, 11]. Na základe analýzy príčin skorého a neskorého krvácania po tonzilektómii u 27 pacientov s A.G. Davydovsky a spoluautori uvažujú také faktory, ako je pohlavie a vek pacienta, trvanie ochorenia, chronická tonzilitída, obdobie pooperačného obdobia, ako aj sezóna a dokonca mesiac, v ktorom bola vykonaná mandlí (4).

Mnohí autori poznamenávajú, že pri plánovaní tonzilektómie u žien by mala byť gynekologická anamnéza veľmi presne zozbieraná tak, aby sa pooperačný priebeh nezhodoval s menštruačným obdobím a predmenštruačným obdobím, pretože počas tohto obdobia majú ženy nižšiu hladinu zrážania krvi [16, 17]. Mnohí autori uvádzajú, že menštruačné obdobie u žien je jednou zo spoločných príčin vzniku krvácania po tonzilektómii [4, 18].

Cieľom práce je analyzovať príčiny krvácania v pooperačnom období u pacientov s tonzilektómiou.

Materiál a metódy

Retrospektívna analýza kazuistík pacientov podstupujúcich tonzilektómiu na Klinike otorinolaryngológie PSPbGMU. ak. IP Pavlov za rok 2015 a prípady krvácania v pooperačnom období. Boli hodnotené parametre ako pohlavie, vek (vekové skupiny sú tvorené podľa súčasnej klasifikácie WHO, mladí pacienti sú rozdelení do troch skupín: od 18 do 25 rokov, od 26 do 35 rokov, od 36 do 44 rokov), prítomnosť paratonsilárnych abscesov, spojenie s fázou menštruačného cyklu u žien, spôsob anestézie, metóda intraoperačnej hemostázy (použitie bipolárnej alebo monopolárnej rádiofrekvenčnej kauterie), zvýšenie telesnej teploty v pooperačnom období na febrilné hodnoty dlhšie ako päť dní d. Metódy tonzilektómie boli vo všetkých prípadoch tradičné. Všetci pacienti dostávali intramuskulárne cefalosporínové antibiotikum v štandardnej dávke.

V roku 2015 bolo celkovo vykonaných 110 tonzilektómií; Z celkového počtu pacientov bolo 38 mužov (34,5%) a 72 žien (65,5%). Žiadny z pacientov trpel chorobami krvného systému a zhoršenou hemostázou. U 5 pacientov strednej vekovej skupiny bolo pozorované hypertenzné ochorenie 1. stupňa, pacienti dostávali plánovanú antihypertenzívnu liečbu.

Vo vekovej skupine od 18 do 25 rokov sa prihlásilo 31 pacientov (28,2%), v skupine od 26 do 35 rokov - 57 pacientov (51,8%), v skupine od 36 do 44 rokov - 16 pacientov (14,5%). ), skupina stredného veku - nad 45 rokov bola 6 osôb (5,5%). 7,3% pacientov malo anamnézu paratonsilárnych abscesov.

Nepozorovalo sa žiadne významné intraoperačné krvácanie, čo významne predĺžilo trvanie operácie, čo si vyžadovalo vaskulárny uzáver alebo ligáciu počas diskutovanej skupiny pacientov. V 7,3% prípadov sa na konci operácie použila monopolárna kauterizácia na hemostázu a vo zvyšných prípadoch bipolárna. Terapia steroidmi sa nepoužila, liečba nesteroidnými protizápalovými liekmi sa uskutočnila na požiadanie.

výsledok

Zo 110 operovaných pacientov v šiestich prípadoch (5,45%) sa vyskytlo krvácanie, čo viedlo k opakovanej hospitalizácii na 6., 9., 12., 15. a 21. deň. V piatich prípadoch bolo krvácanie zastavené konzervatívne, s použitím liekov (kyselina aminokaprónová, dicín, glukonát vápenatý, intravenózne vitamín C), v jednom - chirurgicky.

Tabuľka.

Sekundárne krvácanie po tonzilektómii

Podľa našich údajov sa sekundárne krvácanie vyskytlo len u mladých pacientov, najmä vo veku do 25 rokov. Prevládajúci názor na vyššie riziko krvácania po tonzilektómii v skupine stredného veku nebol potvrdený, hoci u operovaných pacientov starších ako 45 rokov boli ľudia s hypertenznou chorobou. Hoci M.K. Kim a spolupracovníci [9] sa domnievajú, že riziko krvácania u ľudí starších ako 65 rokov je vysoké, medzi 110 pacientmi na našej klinike o chronickej tonzilitíde neboli žiadni pacienti, najstarší pacient v našej skupine bol 60 rokov.

Krvácanie sa vyskytlo u jedincov bez sprievodnej somatickej patológie v piatich prípadoch. 21-ročný pacient mal chronickú hemodialýzu na chronické ochorenie obličiek. Krvácanie vyvinuté 21. deň po operácii sa zastavilo liekovou terapiou. Vzhľadom na závažnú patológiu obličiek a pravidelné užívanie heparínu počas hemodialýzy je dôvod uvažovať o tejto skutočnosti ako o predpoklade sekundárneho krvácania u tohto pacienta.

V predloženej skupine pacientov sa ukázalo, že len v jednom prípade bol v anamnéze paratonsilárny absces, operácia bola vykonaná 2 roky po otvorení abscesu počas chladného obdobia ochorenia.

U žien a mužov nebol signifikantný rozdiel vo frekvencii sekundárneho krvácania, ale dve z troch žien so sekundárnym krvácaním súviseli s menštruačným cyklom: obdobie výtoku fibrínových nájazdov sa zhodovalo s predmenštruačným obdobím.

Všetci pacienti boli operovaní v podmienkach anestézie, preto nie je možné tvrdiť, že operácia a hemostáza v podmienkach anestézie môžu poskytovať spoľahlivejšie výsledky na základe našich údajov.

Snažili sme sa eliminovať takúto príčinu poranenia cievy v rane ako infekcii, hodnotili sme trvanie a závažnosť teplotnej reakcie v pooperačnom období: považovali sme zvýšenie telesnej teploty na febrilné čísla počas viac ako 5 dní, čo je znakom infekcie. V troch prípadoch z piatich sa zaznamenala teplotná reakcia, ktorá môže indikovať medzeru v infekcii napriek pokračujúcemu systémovému antibakteriálnemu priebehu cefalosporínovej série intramuskulárne.

Nehovoriac o tom, že v jednom prípade došlo k porušeniu diéty a režimu, čo mohlo byť príčinou krvácania. V jednom prípade pacientka ochorela na chrípku 9. deň po operácii a na pozadí horúčkovej teploty a kašľa sprevádzajúceho chrípku sa vyskytlo krvácanie z diapedézy.

V polovici prípadov došlo k zvýšeniu telesnej teploty v pooperačnom období viac ako 5 dní na pozadí intramuskulárnej injekcie cefalosporínov, čo je pravdepodobne spôsobené neúčinnosťou tejto skupiny antibiotík a infekcie rán. Vo všetkých týchto prípadoch sa krvácanie vyskytlo neskoro v deň, na 12., 15. a 21. deň od okamihu operácie, čo nevylučuje úlohu infekcie pri rozvoji krvácania.

Vplyv hemostázy na riziko pooperačného krvácania nebol stanovený.

Najzávažnejšie krvácanie, ktoré vyžadovalo uzavretie výklenku a transfúziu krvi, sa vyskytlo u 22-ročného pacienta 21. deň po operácii. História nemala peritonsilárne abscesy, somatickú patológiu, subfebrilný stav. Operácia sa uskutočňovala za anestetických podmienok a uskutočňovala sa bez akýchkoľvek zvláštností. Počiatočné pooperačné obdobie zvyčajne pokračovalo bez horúčky a hrubých reaktívnych javov. Pacient bol prepustený 7. deň. Po extrakte bol v podmienkach domu režime, všeobecne bol zapojený do počítača (napísal titul projektu). Porušenie režimu alebo diéty popiera. Krvácanie vzniklo spontánne, pacient pociťoval chuť krvi, bol transportovaný sanitárnym transportom do nemocnice. Dôvod tohto neskorého pooperačného krvácania nie je úplne jasný.

Výsledky prezentovanej analýzy z dôvodu malého počtu pozorovaní pacientov so sekundárnym krvácaním by nemali byť absolutizované, je potrebný ďalší výskum, možno však vyvodiť predbežné závery o faktoroch predisponujúcich k sekundárnemu krvácaniu.

zistenie

Vek od 45 do 60 rokov a pohlavie pacienta nie sú významnými faktormi vo vývoji sekundárneho krvácania. Je možné, že mladý vek pacientov koreluje s rizikom porušenia režimu po prepustení z nemocnice a stáva sa ďalším rizikovým faktorom sekundárneho krvácania.

2. Predĺžený nárast teploty v pooperačnom období by sa mal považovať za rizikový faktor vzniku neskorého krvácania po tonzilektómii.

3. Je nevyhnutné naplánovať tonzilektómiu u žien tak, aby obdobie separácie náletov nespadlo do predmenštruačného obdobia. Optimálne je vykonávať tonzilektomiu ihneď po ukončení menštruácie.

4. Operácia v lokálnej anestézii nezvyšuje riziko pooperačného krvácania.

O Nás

Doska na mandlí je známkou veľkého počtu chorôb a je takmer nikdy fyziologickým prejavom, ktorý nie je spojený s priebehom akéhokoľvek ochorenia. Takýto symptóm nemá žiadne obmedzenia na vek a pohlavie, preto je často diagnostikovaný u detí.